3. Proceso de estrategia de búsqueda

 3.1 Formulación de la pregunta.  

Es el primer paso a realizar en la estrategia de búsqueda. Es un paso fundamental y clave.  Hay que convertir el problema clínico en una pregunta para identificar los términos claves 

Existen dos tipos de preguntas que se pueden plantear al iniciar una búsqueda:  

• Preguntas básicas que se refieren a aspectos relacionados con el conocimiento general. Este tipo de preguntas suelen poseer dos componentes: Una pregunta con raíz y/o verbo (¿cuál es la causa?, ¿por qué se producen?, ¿cómo es?) Un trastorno o un aspecto referente a un trastorno.
• Preguntas de primera línea que buscan un conocimiento específico sobre cómo intervenir (diagnosticar, pronosticar, prevenir, tratar...). La mayoría de las preguntas de primera línea surgen durante el acto asistencial, pero también se pueden plantear para tomar decisiones sobre políticas de salud, paras seleccionar medicamentos, etc.

 Desarrollaremos las preguntas de primera línea.  

Tu escenario clínico debes convertirlo en una pregunta estratégica con los cuatro componentes básicos, PICO, de dónde deben extraerse los términos para la búsqueda; debes identificar: 

• Paciente
  • Identifica el espectro de pacientes sobre los cuales te interesa obtener información.
  • Permite valorar en qué medida los resultados de los pacientes de los estudios que obtengo en la búsqueda son aplicables a mis pacientes
• Intervención
  • Tipo de intervención principal (dependiendo del aspecto de la práctica clínica, podrá ser un tratamiento, una prueba diagnóstica, un factor pronóstico…)
  • Debemos identificar cuál es la intervención o factor de exposición que nos interesa analizar
• Comparación
  • Comparación de la intervención; cuando sea pertinente, pues en ocasiones se formulan preguntas en las que no es necesario realizarla
• Outcome/Resultados
  • Resultado o desenlace clínico de interés, muy especialmente para el paciente. Tanto positivos como negativos, eficacia y efectos secundarios.

La estructura PICO se ajusta perfectamente para las preguntas específicas referidas al efecto de una intervención comparada con otra alternativa para la obtención de un resultado

En el caso de preguntas sobre pronóstico, por intervención se entiende la presencia del factor pronóstico a estudio y por Comparación la ausencia de ese factor pronóstico. El outcome o resultado es el desarrollo de una determinada situación o evento, expresado como una medida estadística de asociación del factor pronóstico con el desenlace  o como una medida de riesgo: OR, tasa de supervivencia, tasa de progresión de enfermedad, etc

Para las preguntas sobre pruebas diagnósticas, habitualmente basta con sustituir la intervención por la nueva prueba diagnóstica a evaluar y la comparación por el “patrón oro” (gold standard) o prueba de referencia. El outcome o resultado se refiere a las medidas de exactitud diagnóstica para la condición específica que se trate (sensibilidad, especificidad, LR+, LR-)

La formulación de preguntas PICO es una habilidad esencial para la práctica basada en la evidencia

Ventajas de formular las preguntas clínicas bien estructuradas en formato PICO (Cabello, JB, 2015):

• Ayuda a hacerte una idea más clara y más estructurada de los problemas de tu paciente. Puede ayudarte a clarificar el escenario clínico concreto
• Hacer explícito todos los desenlaces de interés, permite valorar cuál es el más importante y priorizar tus acciones en consecuencia
• Facilita conocer el tipo de pregunta que se ha formulado (intervención, diagnóstico, pronóstico o etiología y daño) e identificar qué tipo de diseño de estudio responderá óptimamente a tu pregunta
• Te ayuda a encontrar los mejores términos de búsqueda, la subdivisión en componentes facilita la elección y combinación de términos libres y descriptores.

Una buena pregunta clínica específica debe reunir dos características:

• Debe versar sobre una cuestión pertinente para el paciente o el problema que afrontamos
• Debe estar estructurada en formato PICO

3.2 Tipo de estudio adecuado   

Una vez estructurada la pregunta según el PICO, determinamos si nuestra pregunta es de dominio clínico sobre tratamiento, pronóstico, etiología, diagnóstico, etc.

A cada tipo de pregunta, según dominio clínico, le corresponde un tipo de diseño adecuado de investigación para generar conocimiento (Cabello JB, 2015).

Tratamiento:  Ensayo clínico aleatorio.

Pronóstico:

• Cursos clínicos y desenlaces con sus probabilidades. Estudio de cohortes.
• Predicción para paciente individual. Reglas de predicción clínica.

Diagnóstico: 

• Exactitud del test. Estudios transversales.
• Consecuencias clínicas de su uso. Ensayo clínico aleatorio.

Etiología: Estudio de cohortes.

Daño o perjuicio: Estudio de casos y controles.

Prevención. Ensayo clínico aleatorio.

Creencias y valores. Estudios cualitativos.

En todos los casos, lo ideal es recuperar revisiones sistemáticas de los estudios primarios mencionados anteriormente.

Tendremos que recuperar el tipo de diseño de estudio más adecuado para responder a la pregunta, en caso contrario se irá descendiendo hacia diseños con menos validez. 

En todos los casos, lo ideal es recuperar revisiones sistemáticas de los estudios primarios mencionados anteriormente ya que integran todas las evidencias disponibles.

 Si nuestra pregunta tiene respuesta en un documento  de “recomendaciones basadas en la evidencia (guías clínicas)” o “ resúmenes sintetizados para uso a pie de cama (sumarios)”, ya ha sido evaluado previamente toda la evidencia integrando los estudios pertinentes.

 Puedes recordar los tipos de estudios en los anexos.

3.3 Selección fuente de búsqueda:  

Realizada la pregunta debemos decidir en qué recurso de información realizar la búsqueda. La búsqueda debe ser eficiente, es decir encontrar una respuesta válida y pertinente en el menor tiempo posible.

Es fácil de entenderlo con la ecuación propuesta por Slawson y Shaughnessy en 1994 

                                        Pertinencia x Validez

Utilidad información = ------------------------------              

                                            Trabajo

Pertinencia: información pertinente para la práctica diaria

Validez: correctamente diseñado

Trabajo: facilidad obtención

La probabilidad de que una base de datos u otra contenga la información que precisamos depende del tipo de pregunta, si es terapéutica, diagnóstico, etiología, etc. 

La información de la evidencia se dispone con una estructura piramidal. Hay que recordar la distribución de las fuentes de información en la forma piramidal 5.0., cuanto más arriba de la pirámide menos documentos y más fácil su recuperación.  

Aunque encuentres un documento en la parte alta te aconsejamos que siempre realices una búsqueda en la parte inferior, limitando fecha de publicación, pues los documentos preevaluados precisan tiempo en realizarse y puede existir una nueva evidencia 

Las fuentes de información pre-evaluadas son de menor tamaño, con registros limitados, con un proceso de búsqueda bastante más simple que en las universales, por lo que serán las ideales para iniciar una búsqueda eficiente.

Si dispones de sumarios, como Uptodate o Dynamed puedes iniciar ahí tu búsqueda. Observa bien la fecha de última actualización de la condición clínica del documento que recuperes. Si tienes ahí la respuesta a tu pregunta, ya ha sido integrada toda la evidencia procedente de guías clínicas, revisiones sistemáticas y estudios originales evaluados críticamente. Tienen además la ventaja, de que no requieren muchos conocimientos para ser utilizadas de forma eficiente. A veces solo es necesario introducir un término libre en relación con la condición clínica de nuestro paciente y hacer uso del menú de navegación, lo observaremos en la Unidad 6.

Si no dispones de sumarios y tu pregunta puede tener respuesta en una guía clínica te aconsejamos explores en ECRI  Guidelines Trust, son recomendaciones basadas en la evidencia con sinopsis de guías clínicas de gran calidad

La clásica búsqueda secuencial en diferentes bases de datos o recursos de información (saltando de una a otra) puede hacer la búsqueda clínica tediosa e impracticable. Para poder acceder a la vez a varios escalones, se han creado recursos denominados metabuscadores o sistemas de búsquedas federadas, que permiten desde un único lugar realizar búsquedas en múltiples recursos relevantes desde el punto de vista de la MBE.

Los metabuscadores como TRIP, NICE Evidence Search, Evidencias en Medicina o ACCESSSS te permiten buscar en los sitios más altos de la pirámide, exceptuando los sistemas. Ellos buscan en evidencias preevaluadas (sumarios, guías clínicas basada en la evidencia, revisiones sistemáticas y sinopsis), así como en estudios primarios, entre otros. Los documentos recuperados te lo ofrecen etiquetados en los diversos apartados de la pirámide. Así, por ejemplo, nos permite acceder directamente a base de datos de guías clínicas, revisiones sistemáticas como Biblioteca Cochrane, sinopsis e incluso a sumarios en ocasiones. También realiza la búsqueda en estudios originales, pero te aconsejamos en este caso, hacer la búsqueda directamente en la base de datos de estudios originales como Pubmed para poder hacer uso de una serie de herramientas que facilitan su búsqueda. Debes priorizar sumarios, guías clínicas y sinopsis o evidencias previamente evaluadas.

 La búsqueda en las bases de datos de artículos generales, Medline, Embase, Lilacs, etc, con millones de registros, requieren habilidades especiales para poder realizar una búsqueda precisa. Además en ellas conviven documentos preevaluados con estudios de investigación originales o primarios, artículos de opinión, editoriales, cartas, etc .

 El algoritmo de búsqueda que te proponemos no es el único y puede diferir a veces según las preferencias del clínico, en líneas generales sería el siguiente:

En la Unidad 6 se exponen los vídeo-tutoriales de los principales recursos de información.

 3.4. Elección de términos: 

Estrategia de búsqueda es la combinación de los términos utilizados para la búsqueda, éstos deben ser extraídos de los diferentes componentes de la pregunta estructurada, es decir del PICO, derivarán del paciente o problema, la intervención/comparación y los resultados relevantes.

La estrategia de búsqueda es diferente en función de la base de datos que vayamos a utilizar: 

• En las bases de datos preevaluadas suele ser suficiente paciente e intervención, 2 términos.
• En los sumarios a veces solo es necesario introducir un término libre en relación con la condición clínica de nuestro paciente
• En las bases de datos de estudios originales en ocasiones tendrás que acudir a tres o cuatro de los apartados del PICO, pero siempre incluyendo paciente e intervención, más de 2 términos. En cada apartado del PICO en ocasiones utilizaremos varios términos.

La estrategia de búsqueda se puede realizar con términos en lenguaje libre o controlado (descriptores), o bien una combinación de ambos.  En general, sólo las bases de datos primarias (Medline, Embase) permiten el uso de descriptores, y el resto de recursos de información, sólo tienen la alternativa de términos libres.  La Biblioteca Cochrane también te ofrecen las búsquedas con descriptores. Los metabuscadores y sumarios solo permiten términos libres.

La recuperación de los documentos se debe hacer, siempre que sea posible, con el lenguaje controlado propio de cada una de las bases de datos, utilizando el lenguaje libre como complemento y/o refuerzo si fuera necesario, como en el caso, de búsquedas exhaustivas o artículos de temas novedosos para los cuales todavía no  existe un descriptor asignado.

Lenguaje controlado (descriptores):

Si se desea una búsqueda precisa y concreta debemos utilizar el lenguaje controlado o documental. Es el lenguaje que utiliza cada base de datos, aplicando los términos específicos (descriptores) que emplea para definir los contenidos del artículo. 

• Los descriptores permiten la indexación de los documentos y facilitan su posterior búsqueda, a cada artículo se le asigna un conjunto de ellos, cuyo número es variable. Corresponden en Medline al sistema MeSH (Medical Subject Headings).  
• El lenguaje con descriptores permite enfocar la búsqueda sobre los estudios que tratan específicamente del tema a buscar, por lo que disminuye habitualmente el número de resultados.

El tesauro corresponde al diccionario de los descriptores, definiendo el concepto del término, mostrando la equivalencia entre términos del lenguaje natural y los descriptores, así como las relaciones semánticas que existen entre otros términos.

El tesauro tiene una serie de características propias:

•  Es una herramienta pactada, debe conocerlo tanto el que lo introduce como el que desea recuperar el documento. Es fundamental que el emisor (la base de datos) y el receptor (usuario) utilicen el mismo código de comunicación
• Debe ser Cada descriptor mantiene relaciones con otros descriptores dentro del tesauro. La relación es jerárquica, de término más general o amplio a término más específico. Se disponen en forma de ramas de árbol, lo que permite navegar de forma explícita y transparente, permitiéndonos localizar el más adecuado a nuestra búsqueda.
• El resto de los posibles términos de lenguaje natural no aceptados en el tesauro mantienen con el aceptado una relación semántica de sinonimia que permite a la base de datos reenvío desde el término no aceptado al descriptor

 Las características de los descriptores son: 

• Ante un determinado concepto siempre se utiliza el mismo descriptor
• Cada descriptor mantiene relaciones con otros descriptores dentro del tesauro. La relación es jerárquica, de término más general a término más específico
• Los descriptores se disponen en forma de ramas de árbol
• Los descriptores se relacionan con el contenido temático, aspectos metodológicos y otros aspectos de interés
• Los descriptores te ofrecen la opción explode, para incluir todos los términos que estén por debajo de él jerárquicamente
• Los descriptores te ofrecen la opción subheading o calificadores para especificar la búsqueda a una determinada categoría o apartado
• El resto de los posibles términos de lenguaje natural no aceptados en el tesauro mantienen con el aceptado una relación semántica de sinonimia que permite a la base de datos reenvío desde el término no aceptado al descriptor

El sistema PubMed ofrece la posibilidad de introducir los términos de diferentes maneras. La más eficiente es utilizando la opción "MeSH Database". Esta opción permite buscar referencias utilizando los llamados términos MeSH.  

El sistema de descriptores de Medline MeSH, es el más difundido, siendo utilizado por numerosas bases de datos universales o secundarias. Cada base de datos tiene sus peculiaridades, aunque en líneas generales suelen utilizar descriptores MeSH. En algunas es necesario estrategias de búsqueda complejas, mientras que otras solo permiten búsquedas con términos sencillos y pueden no estar indexadas de acuerdo a los descriptores MeSH  

 En el caso de Medline, se distinguen los:

• Main MeSH Haedings  o Major Topic (descriptores o encabezados principal), los términos principales o  más importantes del artículo
• Additional MeSH Headings (descriptores o encabezados , los términos relacionados pero no los más importantes
• Subheadings (calificadores o subencabezados), permite la búsqueda por determinados aspectos del descriptor.
• Publication Types. tipo de diseño de la investigación y tipo de publicación
• Supplementary Concept (conceptos suplementarios), contiene más de 100.000 sustancias químicas clasificadas, incluyendo las drogas

Cuando seleccionamos un descriptor se nos muestra el segmento del árbol, o árboles al que pertenece, ofreciéndonos la oportunidad de usar un descriptor más genérico o específico.

 Si bien todas las acciones que pueden realizarse sobre los descriptores, su Selección, Explode, Major topic, Subheadings, pueden hacerse de forma directa escribiendo en el box la orden expresa, es mucho más eficiente y seguro para los clínicos, realizarlo mediante el sistema incorporado a la base de datos.

 Una de las desventajas del uso de descriptores es que la base de datos puede tener una demora de varios meses para la  indexación de documentos provenientes de algunas fuentes,  con lo que no recuperaríamos los documentos más recientes.

 Otra opción para localizar los descriptores es mediante el vocabulario estructurado y trilingüe DeCS - Descriptores en Ciencias de la Salud desarrollado por BIREME a partir del MeSH - Medical Subject Headings de la U.S. National Library of Medicine con el objetivo de permitir el uso de terminología común para búsqueda en tres idiomas.  

 Accedes desde aquí   Bireme  http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm  

Te aconsejamos visualices los vídeotutoriales (¿Cómo obtener el MeSH en Pubmed? y ¿Cómo obtener el MeSH en DECS?

Lenguaje libre o natural

No todos son descriptores. La búsqueda en las bases de datos también puede realizarse con palabras de texto libre en resumen, título e incluso en el texto completo. Puedes combinarlo con el MeSH.

Si se desea que la búsqueda sea exhaustiva es preferible lenguaje libre o natural, es el lenguaje cotidiano, el que los profesionales sanitarios emplean a diario en su entorno profesional. También es necesario para la recuperación de artículos de temas novedosos para los cuales todavía no existe un descriptor asignado. Los sumarios y metabuscadores es el único lenguaje que permiten.

Puede ser necesario buscar términos alternativos: sinónimos, variaciones ortográficas, etc, para cada concepto. De este modo aumentamos las posibilidades de recuperar información pertinente.

Para ayudarnos en la búsqueda con texto libre es muy útil la utilización de truncamiento, el cuál sirva para buscar palabras con la misma raíz. En Pubmed el truncamiento se realiza con *, en algunas es automático y en otras utilizan otros signos.

También en las bases de artículos originales puedes buscar por autor, revista, etc, todo esto depende de si necesitas estrechar o ampliar tu búsqueda. Esto es especialmente necesario cuando queremos hacer un trabajo de investigación y queremos hacer una búsqueda muy exhaustiva. ¡es distinto a una pregunta clínica!.

La selección inicial de términos no debe ser muy amplia. Un exceso de especificación o la combinación de un número alto de términos evita encontrar una proporción importante de artículos pertinentes. Es aconsejable empezar combinando sólo dos o tres términos.

Los campos más usados son el título, el resumen y el MeSH.

Si tenemos localizado un artículo o artículos que son pertinentes con nuestra búsqueda, debemos revisar los descriptores que se le han asignado, y utilizarlos en nuestra estrategia de búsqueda.

3.5. Operadores booleanos

Una vez obtenidos los términos de búsqueda se nos puede plantear una serie de asociaciones. Hay que determinar que operadores booleanos (AND, OR, NOT) definen mejor la relación entre los diferentes conceptos 

Los operadores pueden variar de una base de datos a otra, pero suele ser común en casi todas el AND, OR y NOT. 

AND: solo recupera los documentos que incluya los dos términos. Es decir, si buscamos A AND B, obtenemos únicamente los documentos que contienen el término A y el B.  Nos ayuda a restringir la búsqueda.

NOT: excluye los documentos que contengan ese término. Elimina los documentos que contengan el término que figura tras él. En A NOT B se obtienen los  documentos que tengan el término A pero no el B. 

OR: recupera los documentos que incluyen uno u otro termino, es decir cualquiera de los términos de búsqueda. En A OR B se piden documentos que tienen el término A, el B, o los dos. Este operador es el que utilizaremos cuando combinemos términos que representan el mismo concepto.  Nos ayudan a ampliar la búsqueda.

Se pueden utilizar varios de ellos en una búsqueda, siendo separados por paréntesis en caso de ser distintos 

La combinación habitual en base de datos universales es Paciente AND Intervención/comparación AND Resultados 

Los sinónimos o términos relacionados con OR 

Las bases de datos que ofrecen el History, es decir historial de las búsquedas guardadas, nos permite realizar las búsquedas por términos asilados que después podremos combinar con el History y los operadores booleanos.

Ver presentación

3.6. Filtros en base de datos originales: 

Una vez tenemos los términos y sus operadores, tenemos que plantearnos la posibilidad de utilizar los filtros metodológicos si buscamos en bases de datos de artículos originales. No son precisos en fuentes de MBE o secundarias. Los filtros metodológicos son estrategias de búsqueda diseñada para encontrar diferentes tipos de estudio. Consiste en secuencias de instrucciones y suelen componerse de una combinación de términos MeSH y de texto libre.  

Hay una gran diversidad de filtros descritos en la literatura de complejidad muy variada, cuyo objetivo es recuperar diferentes tipos de estudios   

Los filtros metodológicos han sido adoptados por la National Library of Medicine, en la opción “Clinical Queries” de Pubmed.  Se accede desde la página principal, pulsando Clinical Queries situado en la columna de Find. 

A través de esta opción y su menú desplegable se pueden hacer búsquedas sobre etiología, diagnostico, pronóstico, terapéutica y predicción clínica. 

Hay dos niveles en cada filtro: nivel sensible o amplio (broad) y nivel específico o estrecho (narrow). Con el sensible se intenta encontrar todos los estudios con el inconveniente de que se “cuelen” algunos. Con el nivel específico se restringe la búsqueda a los mejores, con el peligro que se “escape” alguno. Es una extraordinaria alternativa para el clínico. Los filtros están basados en los artículos de Haynes RB et al.

En el momento actual, pandemia por COVID-19,  hay un filtro para recuperar  los documentos en relación con ella.

Te aconsejamos visualices el vídeotutorial sobre los filtros metodológicos en Pubmed

3.7 Valorar la búsqueda   

Una vez realizada nuestra estrategia de búsqueda es necesario revisar los resultados, para valorar la posibilidad de modificarla 

Si obtengo muchos artículos debo valorar si: 

• es el recurso de información adecuado
• el término utilizado es poco específico
• has truncado demasiado los términos

Las posibles soluciones son: 

• usa términos MeSH, limitado a término principal (MAJR)
• no uses términos amplios
• utiliza operadores restrictivos (AND y NOT)
• evita los términos truncados

Si obtengo pocos artículos debo valorar si: 

• es el recurso de información adecuado
• el término es demasiado específico
• utilizas demasiados términos unidos con el operador AND

Las posibles soluciones son: 

• selecciona la fuente de información y tipo de estudio adecuado
• usa sinónimos
• busca en texto libre, términos no MeSH.
• utiliza el truncado
• modifica los operadores

3.8 Evaluación crítica si procede.  

Cuando acudimos a artículos originales es necesario valorar críticamente el artículo. Desgraciadamente el clínico tiende a leer el resumen, introducción y la discusión, no dando la importancia debida al material y método y resultados. 

En líneas generales, debemos priorizar estudios de diseño de mayor validez para el tipo de pregunta que ha sido motivo de nuestra búsqueda. No obstante, tras la lectura crítica trabajos de diseños inferiores pueden ser más válidos que diseños superiores debidos a sus sesgos. 

La valoración crítica se realiza desde dos puntos de vista: 

• Evaluación de la validez: diseño correcto, minimizando los sesgos
• Evaluación de la importancia clínica de los resultados para la clínica

Te remitimos a las herramientas del grupo CASP España, disponibles  en  http://www.redcaspe.org/ 

3.9 Integrar la información en nuestro contexto 

Debemos aplicar los resultados a nuestro paciente individual. No debemos olvidar que nuestro paciente puede no cumplir todos los requisitos de un estudio que hemos identificado como válido y relevante. En este caso debemos apreciar si la diferencia es tan importante como para descartarlo. 

Es la información junto al juicio clínico lo que nos da la maestría clínica individual.