Niveles de la pirámide

Sexto nivel

En la parte más inferior se sitúan los  estudios primarios. Ellos son los estudios tradicionales que aplican diseños específicos sobre las preguntas clínicas clásicas (de diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etc.). Estos estudios son de calidad variable y sobre ellos debemos hacer lectura crítica  y en su caso aplicar la evidencia.

Como consecuencia de la gran cantidad de información contenida en las base de datos de estudios originales, realizar una búsqueda, por muy simple que sea, puede ser muy poco eficiente si no se tienen las habilidades necesarias

Desde el punto de vista del clínico, la base de datos más utilizada es Medline, a través de Pubmed (MEDLINE es el nombre de la base de datos y PubMed el servidor, es decir el sitio desde donde la accedemos). Si bien se puede buscar en MEDLINE desde otros servidores, PubMed es actualmente gratuito y de las más completos.

Estas bases de datos de estudios originales, ofrecen una serie de filtros para búsqueda de diferentes diseños de tipos de estudios para facilitar nuestra búsqueda. El mejor ejemplo de estos servicios es PubMed. Además de proporcionar acceso a Medline, ofrece también los filtros especiales para la búsqueda basada en la evidencia: Clinical queries o consultas clínicas que incluyen filtros de tipos de diseño de la investigación y permiten a los usuarios localizar rápidamente los estudios pertinentes y metodológicamente sólidos.

Quinto nivel

El siguiente escalón será las sinopsis de estudios originales, que en esencia son resúmenes de los estudios primarios que incorporan un juicio de valor sobre la calidad del estudio. Por tanto tienen el valor añadido de que esta criticado y resumido, el inconveniente (relativo) de que no podemos hacer lectura critica personalmente o directa. Esto es lo denominado evidencia pre-evaluada

La sinopsis de un único estudio proporciona un breve y detallado resumen de un estudio de alta calidad que puede dar información para la práctica clínica. Van acompañados de comentarios orientados a resaltar la aplicabilidad clínica de los hallazgos del estudio.

Los recursos de información que proporcionan sinopsis deben tener procedimientos definidos para recuperar y valorar los estudios resumidos.

Las ventajas de una sinopsis de un único estudio sobre el estudio original son varias, garantía de que el estudio es de alta calidad y relevancia clínica para merecer ser resumido, la brevedad del resumen, y  el valor añadido de los comentarios.

 Se situarían a éste nivel las publicaciones secundarias,  las cuáles desarrollaremos más ampliamente en un apartado de este capítulo

Evidenceupdate nos ofrece los estudios originales que cumplen criterios de evaluación crítica y los puntúa por la relevancia clínica y noticiabilidad. Puede ser de interés antes de pasar a la última fase

Adicionalmente, existen revistas dedicadas sólo a la publicación de sinopsis, denominadas revistas secundarias (por ejemplo el ACP Journal Club del American College of Physicians). Existen algunos sitios web que producen un mayor número de sinopsis, aunque sin un proceso editorial tan estandarizado como las revistas.

Cuarto nivel

Posteriormente estarían las “síntesis”, que las representa las revisiones sistemáticas.

Una síntesis o revisión sistemática es una recopilación completa de toda la investigación relacionada con una pregunta clínica determinada. Se trata de un proceso de múltiples pasos en el que: se formula una pregunta, se identifican los estudios pertinentes y se valoran según su calidad; los resultados de los estudios pertinentes se extraen y se sintetizan tanto cuantitativamente (en forma de meta-análisis) o no cuantitativa, y se sacan conclusiones. 

Una buena revisión sistemática nos permite tener acceso a la mayor parte de la información disponible (publicada y no publicada) sobre una pregunta clínica, lo cual es prácticamente imposible de realizar por un solo individuo enfrentado a múltiples incertidumbres durante su que hacer clínico.

Las revisiones sistemáticas deben distinguirse de las revisiones tradicionales también llamadas narrativas. En las revisiones narrativas, el autor aborda un tema de forma amplia, recopila la información que considera relevante desde las fuentes que conoce, la combina con sus resultados, experiencias y conocimientos y elabora un resumen de lo que le parece que debe destacar. Estas revisiones presentan entre otros los sesgos de reflejar la visión de los autores y realizar una selección parcial de la literatura.

Las revisiones sistemáticas también son la base de guías de práctica clínica, informes de evaluación de tecnologías de salud, programas preventivos y estrategias de screening.

En la actualidad, la principal fuente de revisiones sistemáticas es la Colaboración Cochrane. Sus productos se caracterizan por la transparencia del proceso, un alto nivel de calidad y el compromiso de sus autores de mantener actualizadas las revisiones. El Centro Cochrane Iberoamericano traduce la versión original de todas las Revisiones Cochrane, en una iniciativa llamada Cochrane Library Plus, a la que se puede acceder en forma gratuita

El título en un artículo de revisión sistemática no garantiza por sí mismo la calidad de ese estudio, por lo que debemos evaluar críticamente su validez. Las realizadas por la Colaboración Cochrane o algunas agencias de evaluación no necesitarán en principio de nuestra lectura crítica. Para la lectura crítica son recomendables las excelentes herramientas de CASP disponibles en http://www.redcaspe.org

Posteriormente estarían las “síntesis”, que las representa las revisiones sistemáticas.

Tercer nivel

De esta investigación de síntesis, también puede hacerse sinopsis, serán las sinopsis de síntesis, que contienen un resumen de la revisión con un juicio de valor sobre su calidad y aplicabilidad.

Se situarían a éste nivel las publicaciones secundarias y algunas bases de datos que ofrecen resúmenes estructurados de revisiones sistemáticas como DARE.

Dado que muchos médicos no tienen tiempo de examinar detalladamente revisiones sistemáticas, una sinopsis que resuma los resultados de una revisión sistemática de alta calidad puede proporcionar información suficiente para apoyar la acción clínica.

Las ventajas de encontrar una sinopsis relevante de una revisión sistemática son que ofrece un resumen práctico de la revisión correspondiente, y se acompaña a menudo, de un comentario referido a la calidad metodológica de la síntesis y la aplicabilidad clínica de sus conclusiones.

Una limitación es que se necesita tiempo para preparar una revisión sistemática después de la publicación de los estudios originales, y una sinopsis alarga el tiempo aún más.

Segundo nivel

El siguiente nivel lo constituyen los sumarios en los que la evidencia es recopilada a partir de condiciones clínicas e incorporan evidencias de estudios primarios y síntesis, leídas críticamente y estructurada de acuerdo con los usos clínicos.

Los sumarios proporcionan una información completa de las opciones de tratamiento, diagnóstico, etc.  Ahí incluiríamos a Uptodate, Clinical Evidence, ACPier y Dynamed entre otros

Estos sumarios deben incluir detalles del proceso de búsqueda utilizada para encontrar la evidencia, y el proceso de valoración.

Un sumario, debería resumir la síntesis, sinopsis y los estudios originales relevantes sobre varios aspectos de una enfermedad. De esta forma un sumario supera  a los niveles inferiores de la pirámide. Las capas inferiores a los sumarios en la pirámide evalúan ya solo un aspecto del tratamiento, diagnóstico, pronóstico, etc

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia son sumarios de evidencia agrupados desde una perspectiva clínica, hay que distinguirlas de las guías de consenso o de expertos.

Las guías son elaboradas con una metodología formal, explicita y reproducible, basándose en una rigurosa valoración crítica de los artículos relacionados con el objetivo de la guía. Son de extraordinario valor para el clínico, ofreciendo recomendaciones según los niveles de evidencia.

Las guías clínicas deben reunir una serie de características, validez, fiabilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, multidisciplinarias, previsión actualización y documentación adecuada.

No todas las guías clínicas que se publican están basada en la evidencia, la mayor parte se elaboran con otro diseño. Se diferencias tres tipos de guías clínicas:

• Basadas en la opinión de expertos: no existe una metodología estructurada para su elaboración y pueden existir sesgos en el muestreo de los resultados.
• Basadas en el consenso: existe una metodología estructurada de elaboración y aunque puede existir sesgos en la selección de estudios, pueden llegarse o no a acuerdos a través de la evidencia científica.
• Basadas en la evidencia: identifican claramente la composición de los miembros que participan en su elaboración, sistematizan la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía y ofrecen grados de recomendaciones basadas en un nivel de evidencia determinado.

Primer nivel

En la cúspide de la pirámide estarían los "sistemas", sistemas informatizados de apoyo a la toma de decisiones, que enlazan la historia clínica digital con las mejores evidencias disponibles.  Relacionan las características individuales del paciente con las evidencias más adecuadas. Están en desarrollo. Aunque los sistemas de historia clínica electrónica que incorporan sistemas de ayuda a la toma de decisiones en soporte informático han demostrado, en ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. El desarrollo de aplicaciones móviles presenta un futuro prometedor para estos sistemas.