2. Documentos de evidencia

2.1 Estudios originales.

Los documentos nuevos se nutren de los estudios originales clásicos.  Los estudios originales son diseños específicos sobre las preguntas clínicas clásicas (de diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etc.). Correspondes a los ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios caso-control, estudios transversales, etc. Estos estudios son de calidad variable y sobre ellos debemos hacer lectura crítica y en su caso aplicar la evidencia. 

Como consecuencia de la gran cantidad de información contenida en las bases de datos de estudios originales, realizar una búsqueda, por muy simple que sea, puede ser muy poco eficiente si no se tienen las habilidades necesarias. 

Desde el punto de vista del clínico, la base de datos más utilizada es Medline, a través de Pubmed (MEDLINE es el nombre de la base de datos y PubMed el servidor, es decir el sitio desde donde la accedemos). Si bien se puede buscar en MEDLINE desde otros servidores, PubMed es actualmente gratuito y de los más completos.

Estas bases de datos de estudios originales, ofrecen una serie de filtros para búsqueda de diferentes diseños de tipos de estudios para facilitar nuestra búsqueda. El mejor ejemplo de estos servicios es PubMed. Además de proporcionar acceso a Medline, ofrece también los filtros especiales para la búsqueda basada en la evidencia: Clinical queries o consultas clínicas que incluyen filtros de tipos de diseño de la investigación y permiten a los usuarios localizar rápidamente los estudios pertinentes y metodológicamente sólidos, pero no garantiza su validez, es necesario lectura crítica.  Para la lectura crítica son recomendables las excelentes herramientas de CASP disponibles en http://www.redcaspe.org

2.2 Revisiones sistemáticas.

Una revisión sistemática es una recopilación completa de toda la investigación relacionada con una pregunta clínica determinada. Se trata de un proceso de múltiples pasos en el que: se formula una pregunta, se identifican los estudios pertinentes y se valoran según su calidad; los resultados de los estudios pertinentes se extraen y se sintetizan tanto cuantitativamente (en forma de meta- análisis) o no cuantitativa, y se sacan conclusiones.

 Una buena revisión sistemática nos permite tener acceso a la mayor parte de la información disponible (publicada y no publicada) sobre una pregunta clínica, lo cual es prácticamente imposible de realizar por un solo individuo enfrentado a múltiples incertidumbres durante su quehacer clínico.

 Las revisiones sistemáticas deben distinguirse de las revisiones tradicionales también llamadas narrativas. En las revisiones narrativas, el autor aborda un tema de forma amplia, recopila la información que considera relevante desde las fuentes que conoce, la combina con sus resultados, experiencias y conocimientos y elabora un resumen de lo que le parece que debe destacar. Estas revisiones presentan entre otros los sesgos de reflejar la visión de los autores y realizar una selección parcial de la literatura.

 Las revisiones sistemáticas también son la base de guías de práctica clínica, informes de evaluación de tecnologías de salud, programas preventivos y estrategias de screening.

 En la actualidad, la principal fuente de revisiones sistemáticas son las revisiones Cochrane disponibles desde la Biblioteca Cochrane. Sus productos se caracterizan por la transparencia del proceso, un alto nivel de calidad y el compromiso de sus autores de mantener actualizadas las revisiones.

 El título en un artículo de revisión sistemática no garantiza por sí mismo la calidad de ese estudio, por lo que debemos evaluar críticamente su validez. Las realizadas por la Colaboración Cochrane o algunas agencias de evaluación no necesitarán en principio de nuestra lectura crítica. Para la lectura crítica son recomendables las excelentes herramientas de CASP disponibles en http://www.redcaspe.org

2.3 Recomendaciones basada en la evidencia (Guías de práctica clínica).

Las guías de práctica clínica basadas en la evidencia (GPC) son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria adecuada orientadas a una condición clínica o a un problema específico dentro de ella, incluyendo todas las preguntas PICO pertinentes. Deben diferenciarse de las guías basadas en la opinión de expertos y las basadas en el consenso.

Las recomendaciones de las guías clínicas deben citar la evidencia que las respalda, y la evaluación de la certeza en esa evidencia. Además, por cada recomendación es necesario incluir la dirección, la fuerza de la recomendación   y la calidad o certeza de la evidencia en la que se apoya. El sistema GRADE es el más aceptado en el momento actual, prioriza los desenlaces  beneficiosos y adversos, diferencia las recomendaciones entre a favor o en contra según la dirección, entre «fuerte» o «débil» según la fuerza, y califica la calidad de la evidencia en alta, moderada, baja y muy baja

Idealmente, las guías deben permitir el acceso a la evidencia utilizada y al procedimiento desarrollado para las recomendaciones, de modo que también pueda ser usada con fines de decisión sobre pacientes individuales.

Las recomendaciones basadas en la evidencia hay que distinguirlas de las guías basadas en la opinión de expertos y las guías basadas en el consenso.

•  Basadas en la opinión de expertos: un experto puede definirse como "una persona que tiene muchos conocimientos o es muy hábil en un área en particular".  Cuando los expertos informan sobre el desarrollo de una recomendación, es importante aclarar la evidencia que respalda sus opiniones. La atención debe centrarse en la evidencia que se obtiene de los expertos, no en sus opiniones.
• Basadas en el consenso: Un error frecuente en la elaboración de las guías por Sociedades Científicas es considerar que cuando la evidencia es de alta calidad, la evidencia habla por sí misma y el proceso está basado en la evidencia. Sin embargo, cuando la evidencia es solo de baja calidad o de muy baja calidad, etiquetan su proceso como basado en el consenso. Esta distinción representa un error grave del proceso de pasar de las pruebas a las recomendaciones y, por lo tanto, es errónea. El proceso de desarrollo de la guía debe incluir una revisión sistemática de la literatura y una evaluación rigurosa de la calidad de la evidencia. Puede existir sesgos en la selección de estudios, pueden llegarse o no a acuerdos a través de la evidencia científica.

2.4 Resúmenes para uso en consulta o a pie de cama  (Sumarios).

Este es el grupo de documentos más polimorfo, y sus características más relevantes son:

• Ofrecen la información resumida y clasificada por condiciones clínicas y/o por especialidades clínicas.
• Muestran la evidencia previamente evaluada a través de procesos de selección, lectura crítica y presentación consistentes y explícitos.
• Con frecuencia incluyen preguntas básicas y preguntas generales o de background.

El objetivo de los sumarios es responder a las preguntas que surgen en el punto de atención al paciente  y que necesitan respuestas rápidas; son denominados resúmenes sintetizados para uso en la consulta clínica. Las recomendaciones prácticas, las conclusiones clave y las sinopsis de la evidencia al respecto deben brindar una respuesta rápida con la capacidad de profundizar según sea necesario. Por tanto, lo realmente innovador de esas herramientas es que están específicamente diseñadas para ser usadas el punto donde clínico y paciente interactúan.

Un aspecto esencial de los sumarios es que extraen la evidencia de todas las categorías inferiores de documentos citados (guías clínicas, revisiones sistemáticas y estudios originales), y constituyen en el momento actual un recurso altamente eficiente para localizar la evidencia de las revisiones sistemáticas y guías clínicas, ya que son referenciados en su elaboración constituyendo su principal arquitectura. Un detalle interesante es que organizan la información del modo tradicional en la enseñanza médica y en los textos clínicos, y quizás esa organización es, a la hora de leer, una ventaja cognitiva que influye en su éxito. La evidencia es recopilada a partir de condiciones clínicas e incorporan evidencias de estudios primarios y síntesis, leídas críticamente y estructurada de acuerdo con los  usos clínicos.

 Los sumarios proporcionan una información completa de las opciones de tratamiento, diagnóstico, etc. Ahí incluiríamos a Uptodate, BMJPractice, ACPier y Dynamed entre otros. Estos sumarios deben incluir detalles del proceso de búsqueda utilizada para encontrar la evidencia, el proceso de valoración y fecha de actualización

2.5 Sistemas.

Nos referimos a los sistemas de ayuda a la decisión basados en la evidencia. Estos sistemas enlazan la historia clínica digital con las mejores evidencias disponibles, relacionando las característicasindividualesdelpacienteconlasevidenciasmásadecuadas.

La función ideal de un sistema es ofrecer acceso automático a la evidencia relativa al problema específico del paciente, resumiendo de modo conciso la evidencia actualizada conectando a través de la historia clínica electrónica, con las circunstancias clínicas y problemas clínicos de decisión. Usan algoritmos específicos y sistemas de análisis de decisión para ensamblar la información con la evidencia y ofrecer las recomendaciones sobre las rutas a seguir.

Aunque los sistemas han demostrado, en ensayos aleatorios, que mejoran el proceso, y a veces el resultado de la atención, pocos de estos sistemas están disponibles actualmente. El desarrollo de aplicaciones móviles presenta un futuro prometedor para estos sistemas.

2. 6 Sinopsis.

La sinopsis es un resumen estructurado y comentado de un estudio original, revisión sistemática o guía clínica, que incluye juicios de valor sobre la validez de la evidencia aportada por ese documento y otras consideraciones relacionadas con el contexto de conocimiento o con la aplicación clínica, muy especialmente comentarios orientados a resaltar su aplicabilidad clínica. Por tanto, tienen el valor añadido de que esta criticado y resumido, y el inconveniente (relativo) de que no podemos hacer lectura crítica personalmente o directa. Esto es lo denominado evidencia previamente evaluada.

Dado que son breves resúmenes comentados, no suelen aportar la información necesaria para realizar lectura crítica directa, sin embargo, constituyen una pieza elemental de evidencia previamente evaluada siempre que los criterios de lectura crítica sean preespecificados y consistentes.

Las sinopsis ofrecen la oportunidad de ahorrar tiempo para el clínico o decisor ocupado; sin embargo, en la medida en que realizan juicios de valor, deben ser valorados con especial prudencia (dependiendo de la fuente). Las ventajas de una sinopsis elaborada por fuentes fiables son la brevedad del resumen, el valor añadido de los comentarios y su utilidad para la enseñanza de habilidades de lectura crítica.

Los recursos de información que proporcionan sinopsis deben tener procedimientos definidos y explícitos para recuperar. seleccionar y criticar los estudios resumidos. Muchas de esas sinopsis se agrupaban clásicamente en revistas de resúmenes como ACP Journal Club, o Evidence Based Medicine, que finalmente se han incluido en revistas generalistas.